Общая информация
Диагноз «злокачественная опухоль мозга» звучит как приговор. Медицина постоянно развивается, в Германии она эффективно финансируется государством, поэтому непрерывно проходят исследования и разрабатываются новые протоколы лечения. Сегодня даже со с диагнозом «рак мозга» лечение в Германии дает хорошие результаты, особенно если опухоль была выявлена на ранней стадии.
Диагностика
Комплекс диагностических мер подбирается индивидуально.Компьютерная томография (КТ)
Это рентгеновский метод, при котором выбранная часть тела облучается специальной вращающейся трубкой с разных ракурсов буквально послойно. Напротив рентгеновской трубки расположен ряд детекторов, которые измеряют поглощенное излучение во время такого кругового движения. Из этих значений можно рассчитать плотность облученных тканей и составить точное представление об их состоянии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В магнитно-резонансной томографии намагниченность атомов водорода, которые повсеместно присутствуют в тканях тела, измеряется при облучении радиоволной. После завершения воздействия энергия снова высвобождается в виде волны, излучаемая энергия отображается на снимке.
Опухоли головного мозга отличаются от здоровых тканей плотностью, содержанием атомов водорода, поэтому они легко распознаются визуально. В процессе роста опухоли смещают окружающие ткани мозга, это часто приводит к задержке воды вокруг опухоли, называемой отеком мозга.
Некоторые опухоли головного мозга, а также метастазы разрушают естественный барьер между кровеносными сосудами и мозгом (гематоэнцефалический барьер). Это можно увидеть с помощью введения контрастного вещества (на основе йода для КТ и на основе гадолиния для МРТ) и его накопления в поврежденной области и. Степень поглощения контрастного вещества в опухоли может дать представление о ее типе.
Позитронная эмиссионная томография
В последнее десятилетие позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с аминокислотами (фторэтилтирозин, метионин) зарекомендовала себя как метод, позволяющий изучить метаболическую активность опухоли. В дополнение к магнитно-резонансной томографии эта процедура дает возможность поставить точный диагноз, установить локализацию. При некоторых опухолях головного мозга ПЭТ может назначаться в дополнение к магнитно-резонансной томографии для выявления быстрорастущих участков в медленно растущих опухолях. Обнаружение таких областей («горячих точек») позволяет взять образец тканей для исследования в нужной области.Лечение
Терапевтическая схема подбирается с учетом стадии, локализации опухоли и т. д.
Хирургическое лечение
Операция назначается, если:- опухоль расположена в доступной для манипуляций области;,
- имеет крупные размеры и быстро развивается;
- общее состояние и возраст пациента позволяют назначить операцию.
В первую очередь выясняется характер возможного вмешательства, прогнозируется его эффективность. Для того может потребоваться отбор проб. В некоторых случаях, например, при лечении инфильтративной глиом, хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.
В результате нарушения жидкости из-за давления опухоли может происходить ее накопление (гидроцефалия), в таких случаях требуется операция дренирования (шунтирование). Хирургическое вмешательство позволяет:
- улучшить качество жизни;
- отсрочить ухудшение состояния пациента;
- создать условия для последующей терапии (лучевая терапия , химиотерапия);
- взять образцы тканей для анализа.
Если не планируется открытая операция, отбор проб для гистологического исследования может быть выполнен с использованием стереотаксической техники. Стереотаксия переводится как «определение точки в трехмерном пространстве с помощью математических принципов».
Точки воздействия в мозге вычисляются с помощью сверхточных математических расчетов.
Еще один способ определения зоны воздействия — нейронавигация. Она может быть использована для расчета различных целевых точек, а также объема опухоли, который будет удален. Нейронавигация уступает по точности обычной стереотаксии, но считается более быстрой и может использоваться с более крупными опухолями.Показания к стереотаксии:- небольшие опухоли неблагоприятной локализации (корневые ганглии, ствол мозга и т. Д.);
- диффузные растущие опухоли;
- большие кистозные опухоли;
- пожилые пациенты;
- пациенты с низким индексом Карновского;
- открытая операция.
Цель открытой операции — удалить максимальный объем опухоли, насколько это возможно, без нарушения неврологических функций. Для достижения этой цели сегодня используются многочисленные методы. К ним относятся:
- нейронавигация,
- флюоресцентная резекция с ALA (Gliolan®),
- функциональный мониторинг (нейрофизиологический мониторинг, операции с активными фазами),
- ультразвук,
- интраоперационная визуализация (МРТ, КТ).
Под общим наркозом (иногда под местной анестезией, если операция проводится вблизи лингвистического центра), голова располагается в соответствии с локализацией опухоли и фиксируется в трехточечном зажиме. После прямого или дугообразного разреза кожи костную оболочку обычно распиливают с помощью сверлильной системы высокого давления.
Во время резекции с помощью флуоресценции пациент получает специальное лекарство за несколько часов до операции. В процессе вмешательства ткани опухоли будут хорошо заметны под синим светом благодаря флуоресценции. Объем удаленной ткани зависит от того, затронуты ли соседние ткани. При операциях вблизи основных функциональных центров проводится интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, в ходе которого контролируется состояние черепных нервов.
После операции твердые мозговые оболочки закрываются, мягкие ткани сшиваются. Пациента переводят в отделение нейрохирургического наблюдения, где он просыпается. Как правило, на следующий день или через 48 часов после операции проводится МРТ или КТ, чтобы оценить ее результат. Пациент возвращается в общее отделение в первый день после операции, если она прошла без осложнений, и может покинуть клинику примерно через 7-10 дней , продолжив реабилитацию дома.
В зависимости от результата гистологического исследования проводится дополнительная терапия, например, лучевая и химиотерапия. МРТ контроль проводится примерно через 4 недели после завершения лучевой терапии, затем каждые 2-3 месяца в зависимости от типа опухоли. Для доброкачественных опухолей контроль можно проводить каждые 6-12 месяцев.
Лучевая терапия
В большинстве случаев операция является лишь первым терапевтическим этапом, который позволяет уменьшить симптомы. Кроме того, операция позволяет получить образец опухолевой ткани, которую можно исследовать в лаборатории. Это необходимо для выбора дальнейшей терапевтической тактики.
Часто опухоли головного мозга проникают в окружающие ткани головного мозга и не визуализируются невооруженным глазом во время операции или в процессе диагностики. В этих ситуациях необходимо облучение для предотвращения дальнейшего роста оставшихся опухолевых клеток. Также оно воздействует на опухолевые ткани, которые не могут быть полностью удалены хирургическим путем из-за расположения, сдерживая их рост. Таким образом лучевая терапия затрагивает только область исходного опухолевого очага и возможной инфильтрации.
Некоторым опухолям центральной нервной системы свойственно рассеивать злокачественные клетки с током жидкости, в результате они могут мигрировать даже в спинной мозг. Такое рассеивание не может быть предотвращено хирургическим путем, а лучевая терапия способна охватить эти участки.
Лучевая терапия играет решающую роль в лечении опухолей центральной нервной системы после операции. Разработка современного радиационного оборудования (линейного ускорителя) позволяет облучать опухоли, расположенные также в глубине тканей тела. В результате соседние органы и поверхность кожи подвергаются минимальному воздействию, однако полностью его избежать невозможно. Но излучение способно помешать бесконтрольному делению злокачественных клеток. При этом здоровые клетки могут восстановиться после воздействия радиации. Следовательно, лучевая терапия опухолей центральной нервной системы преднамеренно разрушает опухолевую ткань и защищает нормальные ткани. Этот эффект разделения между уничтожением опухолевых клеток и восстановлением клеток здоровых тканей особенно заметен, когда облучение делится на несколько небольших разовых доз.
Доза, необходимая для разрушения опухоли, зависит от ее радиационной чувствительности. Для глиомы высокого уровня требуется доза до 60 Гр, для злокачественных глиом в диапазоне от 45 до 54 Гр. При метастазах в мозг обычно весь мозг облучается дозой до 30 Гр. В зависимости от клинических обстоятельств и исходного типа опухоли, назначаемые дозы могут варьироваться индивидуально.
Сам сеанс облучения, как правило, очень короткий. Доставка дозы в поле облучения занимает от нескольких секунд до минут. Обычно сеансы делают 5 дней в неделю. Облучение происходит один раз в день, в редких случаях — 2.
Химиотерапия
Современные лекарства уничтожают опухолевые клетки, предотвращают их дальнейшее размножение. В зависимости от типа опухоли различные химиотерапевтические агенты используются отдельно или в комбинации. Поскольку опухолевые клетки принципиально не отличаются от нормальных клеток организма с точки зрения механизмов роста и пролиферации, побочные эффекты возникают в тех клетках организма, которые быстро размножаются и которые должны быстро обновляться, например, в клетках крови. По этой причине доза химиотерапии не может быть выбрана произвольно, это чревато тяжелыми побочными эффектами. В химиотерапии стратегия всегда заключается в максимизации воздействия на опухоль и максимально возможном сохранении здоровой ткани.
Большинство химиотерапевтических средств, используемых в терапии опухолей головного мозга, напрямую повреждают генетический материал (ДНК) опухолевых клеток.
Например:
- Нитрозомочевина (ACNU, BCNU, CCNU),
- Темозоламид,
- Прокарбазин.
Другие вещества влияют на метаболизм опухолевых клеток, особенно метаболические процессы, которые важны для формирования новой генетической информации (ДНК). Например:
- Метотрексат (МТХ),
- Цитарабин,
- нитрозомочевина КАСООН (нимустин), BCNU (кармустин) и CCNU (ломустин). Это один из наиболее широко используемых препаратов для лечения опухолей мозга, особенно глиомы.
В Германии CCNU в основном используется в контексте комбинированной терапии PCV, в то время как BCNU используется редко, поскольку частота побочных эффектов при его применении слишком высока. Помимо высокой токсичности для легких, нитрозомочевина, а также другие цитотоксические препараты влияют на состав крови.
Темозоломид
Препарат повреждает ДНК раковых клеток, препарат был разработан и одобрен для терапии глиомы и проверен на эффективность при других типах опухолей головного мозга. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Сравнительные исследования эффективности между нитрозомочевиной и темозоломидом отсутствуют. Тем не менее темозоломид переносится лучше, чем нитрозомочевины. Сопоставимой токсичности для легких при этом не отмечается.
Стоит отметить низкую токсичность препарата для костного мозга.
Прокарбазин
Повреждает ДНК раковых клеток. Редко используется в качестве монотерапии, но значим в рамках протокола комбинированной химиотерапии PCV. Основным побочным эффектом помимо изменения показателей крови является кожная аллергия, которая часто делает невозможным продолжение терапии.
Ингибиторы топоизомеразы I
Топоизомераза — это фермент, важный для восстановления и размножения генетического материала (ДНК). Ингибиторы топоизомеразы I, такие как топотекан, до сих пор играли незначительную роль в лечении опухолей головного мозга. Препарат показывает умеренную эффективность при рецидивирующих глиобластомах. Изменение показателей крови является наиболее важным побочным эффектом.
Ингибиторы топоизомеразы II
Ингибиторы топоизомеразы II VP16 (этопозид) и VM26 (тенипозид) в основном используются в сочетании с другими веществами, такими как нитрозомочевина (ACNU) или производные платины. Изменения гемограммы являются наиболее важным побочным эффектом.
Метотрексат (MTX)
Организм нуждается в фолиевой кислоте. Препарат ингибирует те метаболические стадии в образовании ДНК, в которых используется фолиевая кислота. MTX играет центральную роль в химиотерапии первичных церебральных лимфом. Кроме того, он широко используется для локальной химиотерапии при многочисленных первичных опухолях. Перед началом лечения, особенно в высоких дозах, необходимо проверить функцию почек и тщательно контролировать ее во время терапии.
Винкристин
Препятствует делению клеток и используется в нейроонкологии, особенно в контексте протокола полихимиотерапии PCV, при лечении глиом. Применяется в терапии лимфомы. Наиболее важным побочным эффектом является повреждение периферических нервов (полинейропатия).
Бевацизумаб (Авастин)
Подавляет образование новых кровеносных сосудов в опухоли. При использовании Авастина состояние больного часто значительно улучшается. Основные побочные эффекты — кровотечение и тромбоз, а также повышение артериального давления и повреждение почек.
Иммунотерапия
Препараты для такого способа лечения усиленно исследуются, интерес к иммунотерапии очень высок. Такие методы лечения следует использовать только в контролируемых клинических исследованиях, поскольку их действие и эффективность не подтверждены должным образом.